La Atención Primaria pide refuerzos, protección y más test para una desescalada segura

Si las Unidades de Cuidados Intensivos fueron las que soportaron mayor presión asistencial en el pico de la crisis sanitaria por el coronavirus, durante la desescalada son los centros de atención primaria (CAP) los que van a desempeñar el papel más relevante. Independientemente de que la Comunidad de Madrid se encontrara en fase 0, 1 o 0,5, los CAP de la región asumen que la vuelta a la normalidad debe ser lenta y realizarse muy gradualmente.

La típica estampa de un centro de salud en el que se espera turno en una sala repleta de pacientes y sin un asiento libre ha pasado a la historia. A partir de ahora se impondrá la atención a distancia, mientras que las citas presenciales se reducirán a casos no demorables, que se programarán en tramos horarios espaciados para no propiciar los contactos personales. La idea es “evitar que la gente esté dando vueltas por el centro”, señala el doctor Ignacio Sevilla, vocal de Atención Primaria del Colegio de Médicos de Madrid. En todos ellos además, se establecerá una clasificación previa y un doble circuito, para separar claramente los itinerarios de pacientes con sospecha de covid y resto de patologías.

Se trata, básicamente, de extender el protocolo adoptado a raíz de la aparición del coronavirus. “Hasta ahora solo se atendía con cita presencial a los pacientes con sintomatología respiratoria y todas aquellas patologías que, según el triaje que se realiza a la entrada, no sean demorables”, explica Sevilla. Es decir, pacientes con coronavirus o sospechosos de poder estar infectados y urgencias. “Si alguien llega con una mano rota, una herida grave o un proceso agudo, se le atiende”. Al resto de pacientes se les envía a casa y un facultativo les llama por teléfono para interesarse por el caso y trata de buscar una solución.

Durante esta estapa de confinamiento, cuando un ciudadano tenía algún problema de salud que requería una consulta, lo primero que tenía que hacer era llamar por teléfono. Un profesional sanitario le devolvía la llamada, se enteraba del motivo de la consulta y si podía lo resolvía a distancia; si no, le gestionaba una cita programada para reconocerle de manera presencial.

Este escenario no va a cambiar radicalmente cuando la Comunidad de Madrid pase a la fase 1, sino que los centros van a ir progresivamente adaptándose. “Vamos a ir con las fases de desescalada de la Comunidad y del Gobierno”, comenta el doctor Sevilla. “Se incrementará el espacio por franjas horarias de citas presenciales en las consultas, separando la distancia horaria para evitar que se acumulen pacientes en las salas de espera”. El propósito es que en estas primeras semanas, la mayor parte de las consultas sean atendidas telefónicamente y vayan alternándose con muy pocas presenciales.

En Satse Madrid se quejan de que no tienen “demasiada información, ya que nadie desde la Consejería de Sanidad se ha dirigido formalmente al Sindicato de Enfermería para explicarle cómo va a ser la desescalada”, apunta Jesús García, enfermero de Atención Primaria y responsable de Acción Sindical. “Esperamos que sea de forma paulatina ya que, además de continuar con la labor asistencial que tradicionalmente se desarrolla en un centro de salud, hay que hacer seguimiento, tanto telefónico como presencial, en las consultas y en los domicilios, de los miles de casos de Covid que ya se están dando de alta en los hospitales y hoteles medicalizados”, recuerda García.

En la misma línea, Fernando Hontangas, responsable de Sanidad de CSIF Madrid, considera que es imposible volver a la normalidad, ni siquiera con el paso a la fase 1 “por la cantidad de trabajo que hay con el seguimiento de casos de coronavirus. Si los profesionales están dedicados a eso, la atención presencial no podría realizarse”, sostiene.

“Tenemos que seguir prestando cuidados y, además, ser la punta de lanza de la desescalada que conllevará la realización de miles de pruebas que, en gran parte, recaerán sobre los profesionales de Enfermería”, añade Jesús García, quien alerta sobre el hecho de que “los profesionales sanitarios que trabajan en los centros de salud son, en muchos casos, los que se están encargando de los cuidados que se ofrecen a las residencias de mayores, con lo que la carga de trabajo es muy elevada”. Este enfermero encuentra una dificultad añadida para la vuelta a la normalidad en “establecer zonas limpias y sucias (zonas Covid o no Covid) por la infraestructura que tienen algunos centros”.

Sobre la realización de pruebas PCR desde la semana pasada en los CAP, el doctor Sevilla puntualiza que van recibiendo las pruebas diariamente, a medida que las van realizando, “no tenemos un stock”, y aclara que “ahora mismo hay test para los pacientes con síntomas, pero no es algo generalizado. Eso creemos que no va a llegar. Tampoco lo necesita toda la población, solo los que tengan sospechas de haber estado en contacto con el virus o presenten síntomas”. A pesar de ello, parece haber confusión entre los ciudadanos que les llaman para saber cuándo les van a hacer el test a ellos. “En cuanto han empezado las PCR ha sido una locura las llamadas de gente que no sabe que solo se hacen a los sintomáticos, no lo tienen claro”, apunta el responsable de Sanidad de CSIF Madrid.

Personal y material de protección, principales reclamaciones

Cuando se les pregunta a estos profesionales qué necesita la Atención Primaria para asegurarnos de que está preparada para su importante papel en la desescalada, coinciden en señalar a los equipos de protección individual. “EPI suficientes y adecuados para todos los centros. Hay consultorios pequeños y Servicios de Atención Rural (SAR) que no han tenido aún suficiente material. Es la principal demanda, porque es fundamental que no se contagien”, subrayan el representante del Colegio de Médicos de Madrid. Una afirmación que corrobora el responsable de Acción Sindical de SATSE, quien afirma que “siguen llegando muy pocos a los centros de salud y en la mayoría de los casos hay que reutilizarlos y compartirlos entre varios profesionales”. Discrepa sobre esta carencia, sin embargo, la Consejería de Sanidad, desde donde aseguran que “hay stock de EPI de sobra”.

Otra necesidad que mencionan los profesionales de este ámbito es el refuerzo humano. “La escasez de plantillas de los profesionales sanitarios es nuestro principal problema”, alertan desde el sindicato de Enfermería, para quien “se ha incrementado la presión asistencial sin un aumento del número de profesionales sanitarios”. Los facultativos piden también más personal “para que podamos realizar las PCR, detectar los casos y hacer el seguimiento de estos pacientes, a la vez que continuamos con la consulta ordinaria y atendemos a la población”, detalla Ignacio Sevilla. Según el vocal de Atención Primaria del Colegio de Médicos de Madrid, antes de esta crisis sanitaria, los centros de salud en la región tenían un déficit de entre 400 y 600 facultativos. “Si ahora tenemos que hacer un trabajo mucho más importante y costoso en el recurso tiempo, nos vamos a encontrar que necesitaremos bastante más personal, el doble”.

La Comunidad de Madrid ha anunciado que va a reforzar el servicio con la incorporación de 685 nuevos profesionales y 450 técnicos en salud pública dedicados al rastreo de casos, pero el sector considera que no son suficientes para hacer frente a la desescalada. “La mitad son personal de gestión, y unos 300, sanitarios. Ni siquiera la mitad serán médicos”, calcula Sevilla. Y estima que lo adecuado serían entre 800 y 1.000.

También ven la cifra “claramente insuficiente” en Satse, “especialmente si tenemos en cuenta que Madrid es la comunidad con menos enfermeras por habitante de todo el Estado”. García echa cuentas. “En la Comunidad de Madrid hay 410 dispositivos de Atención Primaria. En todos los centros hay dos turnos, por lo que serían necesario, en nuestra opinión, la contratación de, como mínimo, 1.000 enfermeras, además de todas aquellas que fueran necesarias para la sustitución de las bajas que se produzcan”, advierte pensando en que “cerca del 25 por ciento de la plantilla de Primaria tiene covid, por lo que las bajas son numerosas”.

“Solo se está contratando para cubrir las bajas”, denuncia el responsable de Sanidad de CSIF. “El refuerzo por covid no se renovó y los que han prometido no tenemos constancia de que hayan llegado. Y así, el seguimiento al entono del paciente covid es inviable”. No comparte esa impresión el vicepresidente de la Comunidad de Madrid, Ignacio Aguado, que sí considera adecuada la cifra. “Es la Consejería de Sanidad la que dimensiona la plantilla y decide cuánto personal tiene que incorporarse”, aseguraba a Madridiario para concluir que el “reparto de esa contratación es el idóneo”.

Un testimonio en primera persona

Carmen es médico de familia y tutora de residentes en un Centro de Salud de Madrid que atiende a una población de unos 40.000 habitantes, de todos los estratos sociales. Con 22 médicos de familia, 5 pediatras, 20 enfermeras, 10 o 12 administrativos, 2 celadores y 2 auxiliares de enfermería puede considerarse un centro grande.

Desde el inicio de la pandemia calcula que habrán hecho “unas 15.000 llamadas de teléfono, atendido más de 300 avisos para atención domiciliaria y recibido mil y pico consultas de sospecha clínica de coronavirus, porque no teníamos test PCR para confirmar”. Recuerda que “reclamábamos más protección y más test”, pero las protecciones han ido llegando mucho más tarde y las pruebas de detección del virus, con cuentagotas. “Primero 4 al día, luego 8, después 16, y restringidas a personal sanitario y de residencias, no a la población en general”.

Desde la semana pasada ya han podido empezar a hacer estas pruebas de manera más masiva, lo que le parece una buena noticia. “Nos han mandado un lote inicial de 80 PCR. No tengo claro cuál es el circuito, con cuántas van a abastecernos, no sé cuántas voy a poder hacer al día o a la semana. Supongo que me lo aclararán. Pero da la sensación de que ha sido muy precipitado para solicitar la fase 1 y todo está todavía en mantillas. Es fundamental que se haga bien, tenemos que hacer muchas y diagnosticar de forma precoz, aunque salgan negativas”, entiende Carmen en cuyo centro ha enfermado el 30 por ciento de los profesionales, ella incluida, aunque todos leves, por lo que no han precisado ingreso hospitalario.

Confiesa que esta primera semana le ha dado algunos quebraderos de cabeza encontrarse con pacientes asintomáticos que se están haciendo test de anticuerpos por su cuenta en clínicas privadas “y les sale una IgM positiva. A estos o les haces un test PCR para confirmar o les aíslas 15 días. Aunque el protocolo nos dice que solo podemos hacérselo a los que tienen síntomas, nos parece razonable hacérsela también, pero no podemos porque no sabemos la disponibilidad de PCR que tendremos”.

Para afrontar la desescalada han establecido un protocolo interno de funcionamiento a partir de las instrucciones que les han hecho llegar tanto el Ministerio de Sanidad como la Comunidad de Madrid. Considera que ha sido muy importante la mesa de triaje instalada en la puerta del ambulatorio “para hacer dos circuitos que no se mezclaran y que el centro nos se convirtiera un foco de infección”. Por eso se plantean mantenerla como mínimo un año.

También se mantiene la consulta de covid. “Es donde realizamos la toma de PCR. Creemos que es un circuito adecuado. La idea es hacer los test de forma precoz, cuando los síntomas lleven 24 o 48, para tener cuanto antes el diagnóstico y proceder al aislamiento y el estudio de contactos”. Allí están médico, enfermera y pediatra, pero quieren dotarla de más profesionales "según vaya aumentando la demanda. Quizá para otoño, aunque no descartamos que haya un rebrote antes”, se teme.

La realización del test del coronavirus lleva todo un proceso. Hay que rellenar un protocolo, lo que se conoce como “seguimiento de casos”, donde deben figurar datos del paciente, como la fecha de inicio de los síntomas o el numero de convivientes en su domicilio. “Toda la información se vuelca en Salud Pública y ellos se encargan del estudio de contactos, lo que es un gran alivio para nosotros. Si no, habríamos requerido más personal”.

En este momento cada facultativo tiene una agenda de atención telefónica con 30 huecos al día para los pacientes que piden cita y a los que se valora a distancia. “Y se han dejado 5 huecos para atención presencial en el caso de que se valore que es necesario ver a alguno de ellos”. Cada médico cita en horas escalonadas, para que no coincidan los pacientes de unos y otros. Además, algunas sillas están bloqueadas para asegurar la distancia entre los pacientes en caso de que tuvieran que compartir ese espacio.

Estos dos meses han supuesto para ellos un valioso aprendizaje, hasta el punto de que han sacado conclusiones muy interesantes sobre cómo debe ser el futuro de la Atención Primaria. “La atención sanitaria telemática ha sido todo un descubrimiento y está funcionando muy bien”, incluso el empleo de Whatsapp para enviar al doctor una foto del motivo de preocupación del paciente. Aunque a los mayores no les gusta tanto, “ellos solicitan más la atención física. Y a algunos se les cita en consulta, igual que a los pacientes crónicos”.

El reto ahora es la atención a los pacientes que han recibido el alta tras superar el coronavirus. “Todavía no están montadas las consultas hospitalarias de seguimiento de covid”, así que de momento el control se realiza a criterio del médico. Y su reivindicación es que los residentes de familia de cuarto año que acaban su residencia en los centros de salud de Madrid se queden, “estamos rogando que los contraten para que nos puedan reforzar y suplir en verano. Cuando faltamos por vacaciones no nos suplen, nos suplimos entre nosotros”.

Muchos pacientes derivados a atención especializada han quedado en suspenso a raíz de la crisis sanitaria del coronavirus. Retomar todo ese trabajo relegado es otro desafío al que se enfrentan los CAP. “Patologías crónicas o de reciente comienzo que no se llegó a valorar”, especifica Carmen. Los que vieron su cita cancelada están siendo contactados ahora de manera telefónica. “Los especialistas quieren hacer las consultas telemáticas y que los médicos de cabecera reevaluemos a los pacientes para ver si es necesario que se les vea presencialmente o se les puede atender a distancia. Otra sobrecarga, reevaluar si no han sido recitados y derivarlos otra vez”.

Carmen admite que hay gente que había que haber atendido antes y que no contactó en su momento con su centro de salud por miedo al coronavirus. Pero lo que le tiene preocupada es la cantidad de consultas que están recibiendo con problemas mentales. “Mucha patología psiquiátrica, ansiedad, depresión, por un ERTE, por problemas económicios, duelos no elaborados tras la pérdida de un familiar por covid, miedo a reincorporarse tras estar de baja por la enfermedad…”. Y augura que “la patología psiquiátrica va a caer como una losa”.