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Javier Barbero, delegado de Salud, Seguridad y Emergencias del Consistorio.
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Javier Barbero, delegado de Salud, Seguridad y Emergencias del Consistorio. (Foto: Salva Pons)

Barbero atribuye a un error humano la dispensación incorrecta de metadona

martes 13 de marzo de 2018, 11:51h
El Ayuntamiento de Madrid, que elaboró una investigación para esclarecer los hechos, ha atribuido a un "error humano" el fallo en el sistema infomático que utilizan en los Centros de Atención a la Drogodependencia (CAD) y que provocó la dispensación incorrecta de una dosis de metadona, tal y como avanzó en exclusiva Madridiario.

El delegado de Salud, Seguridad y Emergencias del Ayuntamiento de Madrid, Javier Barbero, ha atribuido a un "error humano" la dispensación incorrecta de una dosis de metadona desde la aplicación informática puesta en marcha en los Centros de Atención a la Drogodependencia (CAD) desde primeros de año.

La concejala del PP Beatriz Elorriaga ha preguntado en la comisión del área por la causa de la incidencia en el sistema informático en la dispensación de metadona registrada en el CAD de San Blas el pasado 19 de febrero, todo ello después de poner en valor la alta cualificación de los profesionales.

Cuatro centros detectados

Barbero ha dado cuenta de la investigación puesta en marcha cuando a las 13.10 horas del 19 de febrero se activó el protocolo de seguridad avisando a todos los CAD de una dispensación errónea de las dosis a través del sistema informático. En tres de los centros no se detectaron problemas pero en cuatro de ellos se percibió que pudo producirse un desfase superior a los 100 miligramos en las dosis de metadona.

El personal de esos cuatro centros contactó con las personas a las que se les dispensaron dosis entre las 12.30 y las 13.15 horas y a quienes se les pudo cambiar erróneamente las medidas. Fueron contactados ocho pacientes que, tras ser explorados, no presentaban síntomas menos un paciente, que advertía de somnolencia. Fue derivado al hospital de referencia, donde fue sometido a observación durante dos horas. Fue dado de alta sin tener que recibir tratamiento alguno.

Desde el Ayuntamiento se investigó las clave desde la que se produjo ese desfase en el sistema informático y se dio con el profesional que prescribió, por un "error humano", dosis incorrectas de metadona. Entrevistados con este trabajador, y con la debida confidencialidad, mostró su "disgusto" por el error.

El Ayuntamiento le ha ofrecido más formación. Barbero, por su parte, ha informado de que se ha solicitado a la empresa de mantenimiento del software que genere una versión de doble validación de todas las acciones que se ponen en marcha y que estará en funcionamiento este mes. También continúan los procesos formativos.

El delegado ha destacado que se produjo un error en la dispensación de una dosis cuando en 2017 se prescribieron más de 411.000 dosis.

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